循環器内科、腎臓内科、人工透析内科、泌尿器科、内科の下田循環器・腎臓クリニック

当院の理念 診療時間 アクセス スタッフ紹介
施設案内

臨時透析患者様の受け入れ

当センターでは臨時透析患者様の受け入れを行っております。
くわしくは、観光透析・臨時透析のページをご覧ください。

バスキュラーアクセスセンター

バスキュラーアクセスセンター

当クリニックのバスキュラーアクセスセンターは透析導入時の自己血管による内シャント造設(AVF)、人工血管による内シャント造設(AVG)、一時的カテーテル留置、動脈表在化のみならず、既存のシャント狭窄や閉塞等に対するカテーテル血管形成術(VAIVT)、血栓除去術、その組み合わせであるハイブリッド手術、シャント再建術を常時行っております。また、シャント瘤やシャント感染などあらゆるシャントトラブルにも24時間対応しております。当クリニックに受診されている透析患者のみならず、近隣の透析施設に通っておられる患者様、さらには遠方の患者様も併設する入院施設がございますので、入院加療が可能です。

バスキュラーアクセス(VA)とは?

血液透析を行う場合、1~2日間身体に蓄積された老廃物や毒素を浄化するために、1分間で200ml近い血液流量を脱血する必要があります。子の脱血ルートを総称してバスキュラーアクセス(VA)といいます。しかし、通常の静脈からの脱血では1分間で200mlもの血液を透析装置に送り込む事ができません。動脈からの脱血は流量維持こそ可能ですが、毎回の穿刺で、血管が傷害され、末梢の血流が確保できずに、最悪の場合には手指の壊死が起こってしまいます。このため、VAで最も頻用されている方法がシャント造設です。シャントとは動脈と静脈を吻合し、静脈の血流量を増やして、血管が拡張し、穿刺しやすい血管に発達させて、脱血し透析を行います。シャントがあれば、VAとしていちいち動脈を穿刺する必要がなく、毎回安全な血液透析が可能になります。 シャントには、内シャントと外シャントの2つがありますが、現在では内シャントが主流になっています。内シャントは、皮下で動脈と静脈を吻合し、透析を行う際に穿刺時に痛みがありますが、感染症を引きおこす危険が軽減されます。また、内側にシャントがある事で、見た目に分かりにくいというメリットがあります。 外シャントを行うことはまずないために、説明はここでは割愛します。

内シャント(自己血管:AVF)

主に手首近く(腕時計をする部位)で動脈と静脈を吻合して作製します。この位置には橈骨動脈と橈側皮静脈が走行しており、その両者を吻合することができます。肘近くで内シャントを作製することも可能です。ただあまり中枢側で作製すると、穿刺する部位が限られてしまい、またシャントが閉塞した時に新たに作ることが困難となります。そのため、内シャントはなるべく手首に近いところで作製するのが良いと考えられています。血管が太い方では、親指のつけ根にシャントを作製することも可能です。ただ、前腕の血管が細く手首で作製できない場合は、肘で作製することになります。初回のAVFは、穿刺までには通常2週間から1か月程度を要しますので、透析導入予定の2-3か月前には作製しておくことが望ましいとされています。また、将来透析が必要となりそうな患者さんに対して先行作成することもあります。吻合方法は端側吻合(静脈を結紮切離し、切断した静脈断端を動脈の側面に吻合する)と、側側吻合(静脈の側面と動脈の側面を吻合する)2つの方法があります。当院では主に前者を採用します。

AVFの利点は、長期開存に優れていることです。中には30年以上、最初のAVFで透析を受けている患者さんもいらっしゃいます。また、作製が比較的容易であり、感染の危険が低いことも大きな利点になります。欠点としては、シャント血流が多くなると、心臓の負担が増えたり、手指が冷たくなったり、瘤ができることです。その一方で、シャント静脈が細くなると、十分な脱血ができなくなります。このような欠点はありますが、以下に述べるAVG、上腕動脈表在化、カテーテル法と比べると、比較的管理が容易であり、なんといっても長期開存が期待できるのがAVFの最大のメリットです。

内シャント(人工血管:AVG)

シャント手術静脈が細い患者さんでは、自分の血管を用いたシャントの作製が困難となります。そのような場合、腕の深い位置を走行している太い静脈と動脈を人工血管でバイパスする方法があります。バイパスした人工血管は皮膚の浅い位置に埋め込みますので、人工血管を穿刺して透析が行えます。これを人工血管内シャント(AVG)と呼んでいます。現在使用できる人工血管には3種類あます。当院では2種類の人工血管を選択しております。ePTFE人工血管はテフロンに熱を加えて、伸展加工したもので、しなやかで屈曲しにくく、耐久性が良いものです。ただ、穿刺した孔が自然に塞がらないため、移植後2週間以上経過し、周囲の組織と人工血管が十分癒着してから穿刺しなくてはなりません。また蛋白が漏れやすく浮腫(むこむこと)がおきやすい傾向があります。ポリウレタン製人工血管は3層構造になっていて、自分で針孔を止血できる機能を有しています。そのため、周囲組織との癒着を待たず、浮腫がみられることもなく手術の翌日から穿刺することが可能です。その一方で硬いため吻合が難しい、エコーで人工血管内腔が見えにくい、屈曲し狭窄を起こしやすいなどのデメリットもあります。そこで、当院ではコンポジットグラフトといい、両方のメリットを最大限活かせるように、両方の人工血管を吻合して1本の新しいグラフトとして使用します。そうすることで浮腫が減り、作成数日で使用が可能となります。
AVGはAVFと比べて、血栓形成の危険が高く、開存性にやや劣ります。また人工物であるため、感染のリスクが高くなります。そのため、AVFを作製できる患者では、なるべくAVFを作製します。日本ではAVGの患者さんは7%程度ですが、次第にその割合が増えています。

上腕動脈表在化法

肘の少し中枢側で、上腕動脈を皮下に移動させて、そこに穿刺するといったバスキュラーアクセスです。動脈は本来筋肉、筋膜よりも深い位置を走行しています。もちろん動脈に直接針を穿刺すれば、十分な血流を引き出すことが可能ですが、深い位置を走行していますので、穿刺や止血が困難で、反復透析には適していません。そこで、筋肉よりも浅い位置に上腕動脈を表在化するという発想が生まれました。表在化しておけば、穿刺・止血の問題がなくなります。
通常、上腕動脈は脱血のみに使用し、皮下の静脈に返血します。この静脈はシャント化されていないため、通常それほど太くありません。さまざまな皮下静脈を探して穿刺しますが、何回か穿刺していると、静脈穿刺が困難となります。そのため、上腕動脈表在化法では、脱血の問題はなくても、しばしば返血の問題で継続不能となります。上腕動脈表在化法の利点は、AVF、AVGと異なり、非生理的血流がないことです。AVFやAVGでは500mL/min以上のシャント血流が流れます。シャント血流量が2000mL/minになる患者さんもいます。そうするとその分心臓が余分に働かなくてはなりません。心機能に余裕がある患者さんでは問題ありませんが、心機能が低下した患者さんでは、このシャント血流が心負荷となって、さまざまな症状を引き起こします。そのため、たとえAVFが作製できても上腕動脈表在化法や後述するカテーテル法が選択されます。

カテーテル法

VAIVT

緊急時VA使用が困難な場合や、VA作成が困難な時には大腿静脈(ふとももの静脈)や内頸静脈(首の静脈)、鎖骨下静脈にカテーテルを挿入・留置して透析を行うことがあります、カテーテルは人工血管よりも感染のリスクが高く、2-3週間程度しか留置できません。長期にわたってカテーテルで透析を行うことができないため、主に緊急用、もしくは透析導入時に一時的な使用目的で留置します。慢性維持透析患者のバスキュラーアクセスとしては、前述したAVFが優れています。血管が荒廃し、シャント作成が不可能な患者さんには長期留置型のカテーテルの選択が可能です。カテーテルの途中にカフがついていて、皮下トンネルを作製して埋め込むタイプの透析用カテーテルが使用できるようになりました。このカテーテルの登場によって、人工血管や動脈表在化法の手術が困難な患者さんのバスキュラーアクセスの選択の範囲が広がりました。皮下トンネルを作製することで、従来のカテーテルと比べて、感染の危険性は減少しましたが、異物が体内と体外を交通しているため、AVFやAVGと比べると感染の危険性は高くなります。
長い間透析を行っていると、血栓など、様々な原因によってシャント血管の狭窄や閉塞がみられることがあります。下記のように作成したシャントをできるだけ長持ちさせるには、トラブルについてよく理解して、日頃からしっかり自己管理をすることが大切です。

シャントトラブルとは?

・血栓によって血管の内側が狭窄あるいは閉塞してしまう。
・血管が狭窄して、血流の量が低下してしまう。
・血管が狭くなって腕全体が腫れたり(静脈高血圧)、手がしもやけ状になってしまう(スティール現象)
・シャント血管が細菌に感染し、瘤を形成したり、膿がたまってしまい、敗血症など感染が悪化してしまう。
など、さまざまな病態がみられます。

シャント狭窄

シャントが狭くなったときは以下の症状、兆候が出現します。
1.シャント音が弱い、すきま風のような高い音がする、音が短い 
2.スリル(ザーザーした感じ)が弱い
3.透析時の静脈圧(戻すときの圧)が高くなる
4.枝がたくさん出てくる
5.シャント側の腕が腫れる

シャント閉塞

シャントが閉塞した際には、以下の症状、兆候が出現します。
1.シャント音がしない
2.スリル(ザーザーした感じ)が触れない
3.シャント吻合部周囲のみ拍動を触知する
4.シャント血管が硬い、赤い、痛い
これらの症状があった場合には、早めにご相談ください。

シャント狭窄の場合の治療法は、以下の通りです。

1.PTA(風船で狭いところを拡げる)(図)
2.シャント再建(狭いところのすぐ上でシャントを作り直す)

シシャント閉塞の治療法は、以下の通りです。

1.血栓溶解療法+ PTA
血栓溶解剤を閉塞部位に注入し血管をマッサージ
血流が再開したらPTAを行う
2.血栓除去術+PTA
血栓除去用の風船で血栓を掻き出す
血流が再開したらPTAを行う
3.シャント再建
閉塞したところのすぐ上でシャントを作り直す。

シャント感染

シャントが感染しているときには、痛みと発赤と腫れがあります。
場合によっては膿が出ることがあります。
原因は同じ部位を頻回に穿刺したり、シャントを不潔にすると起こります。このような場合、シャントを早く閉じないと大出血や全身感染に移行することもあります。人工血管の場合には一部あるいは全部取り出さなければなりません。血管に赤みや痛みがあるときには早めにご相談ください。

シャント瘤

シャントの瘤は、狭いところがあるとその手前にできます。
また同じ部位を穿刺し続けると起こります。(図)感染によって発症することもあります。

シャント瘤の症状は、以下の通りです。

1.バイ菌が付いているとき
2.テカテカと光沢が出てきたとき
3.骨のように硬くなってきたとき
4.短期間に大きくなってきたとき (4cm以上)
5.美容的に気になったり、衣服に擦れるとき
治療法は瘤を切除して、すぐ上にシャントを作り直します。
外来でもできますが一泊の入院をしていただくこともあります。

静脈高血圧

静脈高血圧はシャントの上流血管に狭いところがある方に起こります。シャントは動脈に静脈を結びつけるため様々なところに狭いところができます。狭いところがあると血液はその部位で逆流したり、うっ帯するため腕が腫れます。(図)心臓に近いところで狭くなると肩や顔まで腫れる事があります。治療はPTAを行うか、シャントを閉じなければならないこともあります。

スチール症候群

スチール症候群とは本来指先にいくはずの栄養や酸素がシャントに多量に流れるため指先が痛くなったり、冷たくなったり、紫色になったりします。治療法はなかなか難しくシャントを閉じなければなりません。
さまざまなバスキュラーアクセスのトラブルがありますが、上記の事柄につき注意するだけでもかなり予防や軽度ですむことができます。『いつもと違う…』と思ったらすぐにご相談ください。24時間対応しております。

シャントトラブルと思ったら

電話:0558-23-3113 (24時間対応)

そのほかの外注検査

尿素呼気試験

呼気よりピロリ菌感染の有無を調べます。陽性の場合にはピロリ菌の除菌が必要となり、当クリニックで除菌用の内服薬を処方し、後日再検査によって除菌が達成できたかをチェックします。方法は袋の中に息を吹き込むのみです。

細菌培養検査

痰や尿、膿に菌が存在しているか、その場合、菌の種類はどのようなものであるのか、抗生剤の感受性などを検査します。外注のため1週間程度かかりますのでご了承ください。

細胞診

尿や喀痰に悪性の細胞が存在しないかを調べる検査です。泌尿器系ガンの診断や再発の確認、肺ガン検診の一助なります。

組織診断

悪性が疑われる組織の一部あるいは全体の細胞がどのようなものであるのか、悪性なのかを病理診断します。

伊豆産業医学・労働衛生コンサルタント事務所

伊豆半島には労働衛生にかかわる相談ができるコンサルタントがきわめて少なく、さまざまな事業所の安全衛生法に基づく診断が可能な事務所はほぼ皆無です。事業所における職場環境や業務内容の安全性の担保と、構成している社員または職員の安全を守ること、そして、職員の健康を維持することはきわめて重要です。当クリニックでは労働衛生にも力を注いでおり、付属の産業医業務および労働衛生コンサルタント業務に特化した事務所を併設しております。

産業医とは

産業医とは、事業場において労働者が健康で快適な作業環境のもとで仕事が行えるよう、専門的立場から指導・助言を行う医師をいいます。産業医学の実践者として産業保健の理念や労働衛生に関する専門的知識に精通し労働者の健康障害を予防するのみならず、心身の健康を保持増進することを目指した活動を遂行する任務があります。産業医の職務の内容は健康障害の予防と労働者の心身の健康保持、増進に資することを目的とした広い範囲にわたるものです。 産業医の業務は主に(総括管理、健康管理、作業管理、作業環境管理、労働衛生教育)の5管理に分類することが出来ます。産業医は作業現場、関係法規、行政制度に精通して職務を遂行しなければなりません。

現在、安全衛生法によって50人以上の職員を有する事業所では産業医を置くことが義務づけられております。この地域では50人以上を有する事業所が非常に少ないため、産業医の需要が小さいことも相まって、その活動は活発ではありませんが、当クリニックでは、50人以下の職場でも積極的に産業医活動を行っております。

労働衛生コンサルタントとは

労働安全・労働衛生コンサルタントは、国が行うハイレベルの試験に合格し,登録を受けた安全衛生の専門家です。安全衛生診断を行い,安全衛生改善計画の作成をその他の安全衛生指導を行うのが主な職務で、労働衛生水準の向上をかかるため、求めに応じて法人や団体の安全衛生診断や改善の支援を実施します。

・労働衛生コンサルタントの名称の下に、事業者の求めに応じ、報酬を得て安全衛生診断や指導を行います。
・労働安全衛生マネジメントシステムの内部監査に適当な人材がいなくてお困りの事業場は当労働衛生コンサルタントをご利用下さい。社内では得難い安全衛生の専門家の指導を受けることができます。
・社内では気づかない安全衛生上の問題点を明かにし、有効かつ効果的な方法を、また、経営に役立つ安全衛生管理につき助言します。
・必要な時に、必要な事項について頼むことができるので人件費の節約になります。

産業医と労働衛生コンサルタントの違いは

産業医と労働衛生コンサルタントは労働衛生における業務では共通する部分が多いですが、労働衛生コンサルタントは検診や診察は行わないため、5管理のうちの健康管理については産業医の役割が強くなります。また、産業医は事業所の社内衛生スタッフとして活動しますが、労働衛生コンサルタントは社外のスタッフですので、その位置づけが異なります。二者の最も大きな違いは、産業医は労働者の健康を確保するため必要があると認めるときは、事業者に対し、労働者の健康管理等について必要な勧告をすることができ、また事業者は、前項の勧告を受けたときは、これを尊重しなければならないという点で労働衛生コンサルタントと異なります。

当コンサルタント事務所における依頼内容

作業環境改善

・有害物および粉塵取扱作業場における環境改善の具体的な指導
・快適職場の推進の指導
・分煙対策の指導   など

診断・相談・顧問業務

・事業者依頼による安全衛生診断の実施
・作業環境の改善
・作業環境測定に関する相談
・安全衛生改善計画・管理規定・作業手順書の作成
・リスクアセスメントの進め方の指導
・労働安全衛生マネジメントシステムの構築指導
・安全衛生に関する顧問としての相談、指導
・社外衛生管理者
・メンタルヘルスケア全般 

教育業務

・労働安全衛生教育全般に関する教育
・保護具に関する教育
・喫煙対策に関する教育
・安全衛生講演

そのほか労働衛生に関わるさまざまな事案につきご相談承ります。

料金

産業医業務

社員さん50人以上の場合

月額54,000円(消費税込)なお指導・アドバイスを行う時間が
2時間を超える場合は、超えた時間につき時給25,000円(税別)
が追加料金になります。

社員さん50人未満の場合

月額27,000円(消費税込)なお指導・アドバイスを行う時間が
1時間を超える場合は、超えた時間につき時給25,000円(税別)
が追加料金になります。

労働衛生コンサルタント業務

事案により異なります。1件8,000円から50,000円となります。内容によっては変動がありますので、ご相談くださいませ。

講演依頼

1時間程度で30,000円が目安です。内容や時間でご相談させていただきます。

どうぞお気軽にご相談くださいませ。

所長:花房雄治(兼任)

労働衛生コンサルタント(保健衛生)
日本医師会医認定産業医

日本労働衛生コンサルタント会 静岡支部所属

専門:職業病の診断・診療、有機溶剤業務、特定化学物質業務、じん肺、労働衛生一般

こんなときにコンサルタントの活用を

当センターにおける透析患者様に対する診療の特徴

当センターにおける透析患者様には、通院患者様に加えて、入院患者様がいらっしゃいます。当クリニックの特徴としましてはトータルサポートとフルオーダーメイド治療があげられます。定期的な血液検査、胸部レントゲンのみならず、血管疾患センターと連携し、甲状腺・副甲状腺、心臓、頸動脈、腹部、シャントのエコー検査、頭部、胸部、腹部CTによる検索、64列マルチスライスCTを用いた下肢動脈、頭頸部動脈、心臓の冠動脈、大動脈および肺動脈の血管造影を行い、透析患者様に合併しやすい悪性腫瘍や心・血管疾患の合併症の早期発見および予防に全力を尽くしております。
また、バスキュラーアクセスセンターとの連携によってあらゆるシャントトラブルに対応しており、シャント作成、再建術のみならずカテーテル的血管形成術(VAIVT)、長期留置カテーテル留置、シャント切除やバイパスなどさまざまな病態に対処しております。また、透析患者様の24時間いかなる病態におきましても対応しており、入院加療が必要な場合には当クリニックでの入院加療が安心して受けることができます。
 以上、透析患者様は24時間安心できるトータルサポート体制と、個々の患者様に対する、それぞれのフルオーダーメイド治療を享受することができます。

通院における透析患者様の送迎

当センターではあたたかいおもてなしをモットーに、ご自宅まで車によります無料送迎を行っております(原則無料ですが今後のガソリン高騰の影響により変更あり得ます)。
送迎可能地域は
下田市内全域、南伊豆町・河津町・松崎町全域
東伊豆町・西伊豆町の一部
です。なお、寝たきりの患者様や車椅子を使用されている患者様につきましては介護タクシーのご利用をお願いしております。ご不明な点がございましたら、連絡くださいませ。

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