下田循環器・腎臓クリニックでは、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療情報の開示を行っています。開示を行うにあたり、患者様の大切な個人情報であるという観点から、プライバシーや利益を保護するためにいくつかの条件を定めており、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療情報を提供いたします。
以下の内容を十分ご理解いただいた上で、開示申請を希望される方は申請に必要な事項をご確認いただき、お申込みをお願いいたします。
1. 開示申請ができる範囲
診療継続中のもの、または最終診療後５年（法令で定められた保管期間）以内の診療録（カルテ）、看護記録、検査記録、画像データ等、診療を目的として当クリニックにて作成されたものとします。（他の医療機関で作成された文書、検査記録等は開示の対象外となることがあります。）
2. 開示申請ができる方
患者様ご本人を原則とさせていただきます。写真付き身分証明書等で確認させていただきます。
- 成年患者本人（１８歳以上）
- 成年患者本人の同意を得た親族および法定代理人
- 満１５歳以上の未成年患者の同意を得た親権者および法定代理人（疾病内容によっては患者本人のみの請求を認める）
- 満１５歳未満の未成年患者の親権者および法定代理人
- 患者様より代理権を得た弁護士、保険会社等
- 死亡患者の法定相続人（事案により検討）
3. 開示申請できない場合
次に該当する場合は、開示できませんのでご了承ください。
- 開示申請者を身分証明で確認ができない場合
- 治療効果等や心身の状態への悪影響が予想される場合
- 患者本人に告知していない病名等が記載されている場合（部分不開示）
- 患者本人が生前または診療中において不開示の意思を表明している場合
- 他院など、第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の了解が得られない場合（部分不開示）
- 家族、医療従事者および関係者の権利、利益を損なう恐れがある場合
- 未成年患者の法定代理人による請求がされた場合、提供することが当該未成年患者の利益を損なう場合
- 申請者が開示室に記録機器（ボイスレコーダー等）を持ち込んだ場合（写真に撮ることも不可）
- その他開示を不適当とする事由があると院長が認める場合
4. 開示方法
主に印刷物、写し、閲覧のいずれかにより行いますが、診療情報の医師の立ち会いのもとの説明が必要な場合はご相談ください。（但し、別に費用がかかります。）
5. 開示申請に必要な書類等
開示申請者は、次の書類等が必要になります。
- 診療情報開示請求書（当クリニック所定様式第１号）
※申請書は窓口にご用意してありますが、ホームページよりダウンロードしていただくこともできます。 - 開示申請する方の印鑑および本人が確認できる書類
（詳細は７－［１］のとおり） - 開示申請する方が患者本人以外の場合は、関係を証明する書類（詳細は７－［２］のとおり）
- ２．開示申請できる方（２）もしくは（３）に該当する場合は委任状（当クリニック所定様式第２号）、委任状の提出ができない場合には、提出できない理由およびそのことを証明できる書類が必要になります。
- ２．開示申請できる方（６）に該当する場合は、亡くなっていることが確認できる書類
6. 開示の手順
- 開示申請される方は、上記５の必要な書類等をご準備のうえ、直接、医事課に提出してください。申請書受領後に、クリニックとして開示の可否等を判断いたしますので、３～４週間のお時間をいただきます。
- 決定後は、決定内容に従った準備が整い次第、速やかに申請者へ開示の可否をお電話でご連絡いたします。
- 開示が決定した場合は、開示日当日は申請時と同様に本人確認ができる書類を再度お持ちください。提出されなかった場合は、開示を取り消すことも
あります。
7. 身分証明類
診療情報を請求する場合には、プライバシーの保護のため身分を証明する書類が必要となります。証明書類の原本（写しは不可）を提示してください。提
示された書類は、写しを取った後にお返しいたします。
[１] 開示申請者の本人確認
※有効なものに限ります。（顔写真で証明できるもので確認）申請者本人であることを確認するために必要な書類を提出していただくことになりますので、ご了承下さい。なお、１つ提出いただければ良いものと、２つ提出いただかなければならないものがあります。
１つで良いもの
・運転免許証 ・身体障害者手帳 ・精神障害者保健福祉手帳
・運転経歴証明書 ・旅券（パスポート） ・在留カード
・写真付マイナンバーカード ・療育手帳
２つ必要なもの（以下から２つ提出をお願いいたします。）
・保険証 ・印鑑証明証
・年金手帳 ・年金証書
・共済組合員証 ・公的機関が発行した資格証明書
・介護保険被保険者証
・診療券
[２] 開示申請者が患者本人以外の場合
患者本人以外の方が開示を請求する場合は、上記［１］の他に患者との関係（資格）を証明するための書類および委任状が必要になります。
［患者との関係を証明するための書類］
- 戸籍謄本
- 住民票
- 家庭裁判所の証明書
- その他、代理人関係を確認し得る書類
8. 診療情報開示に関わる費用
診療情報の開示に対し、次のとおり料金（消費税込）を定めています。
ア）開示請求手続料 ３，３００円
イ）開示手数料
- 診療録等謄写代（白黒１枚につき） ２２円
- 診療録等謄写代（カラー１枚につき） ５５円
- 診療録等複写（ＣＤ－ＲＯＭ） ５，５００円
- レントゲン・ＣＴ等（ＣＤ－ＲＯＭ） １，１００円
ウ）診療情報開示結果後の説明
- 医師からの口頭説明（３０分につき） ５，５００円
- 説明文書（回答書）の交付（１件につき）５，５００円
9. お渡しについて
【窓口での受け取りの場合】
開示の準備ができましたら、申請書に記載いただいた連絡先にご連絡いたします。ご来院いただき開示手数料をお支払いのうえ、書類をご査収くださいますようお願いいたします。
【郵送でのお受け取りの場合】
開示の準備ができましたら、申請書に記載いただいた住所に郵送いたします。その際、請求書を同封させていただきますので、書類到着後お振込みいただきますようお願いいたします。
10. 診療情報開示窓口
医療法人社団のぞみ記念下田循環器・腎臓クリニック
【受付時間】月曜日～土曜日（祝日を除く）午前９時～午後５時
【連絡先】０５５８－２３－３１１３ 医事課
※当クリニックでは、診療情報の開示を、クリニックの規程に基づき開示、不開示の審査を行い実施しております。