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| ご希望コース* | 検診 心臓・血管・脳・肺ドック ￥— 心臓・脳ドック ￥—- 心臓ドック ￥—- 血管ドック ￥— 脳ドック ￥— 肺ドック ￥— 腎ドック ￥— 前立腺・泌尿器ドック ￥— 腎・泌尿器ドック ￥— |
| オプション | (原稿ご準備中) |
| ご希望日について | |
| 第１希望* | 月 日 |
| 第２希望 | 月 日 |
| 第３希望 | 月 日 |
| 備考 | |
※受付後、平日２～３日以内にご連絡をさせていただきます。万一３日を過ぎても連絡のない場合は、お手数ですが電話にてお問い合わせ下さい。
TEL 0558-23-3113
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|---|---|
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| 透析ご希望日について | |
| 透析日第１希望* | 月 日 |
| 透析日第２希望 | 月 日 |
| 透析日第３希望 | 月 日 |
| かかられている医療機関について | |
| 医療機関名* | |
| 医療機関の電話番号* | |
| 医療機関のFAX番号 | |
| 担当医* | |
| 現在の透析日時 | １日時間 週回 曜日 |
| お食事* | 希望する 希望しない |
| 備考 | |
※受付後、平日２～３日以内にご連絡をさせていただきます。万一３日を過ぎても連絡のない場合は、お手数ですが電話にてお問い合わせ下さい。
TEL 0558-23-3113
