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| 透析日第１希望* | 月 日 |
| 透析日第２希望 | 月 日 |
| 透析日第３希望 | 月 日 |
| かかられている医療機関について | |
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| 現在の透析日時 | １日時間 週回 曜日 |
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| 備考 | |
※受付後、平日２～３日以内にご連絡をさせていただきます。万一３日を過ぎても連絡のない場合は、お手数ですが電話にてお問い合わせ下さい。
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